HALLUX VALGUS ET STABILISATION POSTURALE.
Paris API , 29 decembre 2006
Résumé.
Chez les patients porteurs d'un Hallux Valgus on constate et une diminution de la force musculaire du long fléchisseur de l'hallux (LF/hallux) (Snijders,1986) et un recul statistiquement significatif du centre de pression (Helbert, 1997). Existe-t'il une relation ente ces deux phénomènes ? Eventuellement quelle est la signification de cette relation ?
49 patientes porteuses d'un Hallux valgus ont été examinées dans trois situations : pieds nus, pieds chaussés, pieds chaussés et appareillés d'une orthèse qui rehausse la force du LF/hallux. Dans chaque situation ont été pratiqués un examen stabilométrique et une estimation de la force du LF/hallux.
Puis, 33 patients présentant un déficit d'un des longs fléchisseurs de l'hallux mais sans déformation, ont été examinés pieds nus puis pieds nus appareillés et subis le même protocole d'analyse.
Lorsque la force du LF/hallux est diminuée, le centre de pression est reculé sur l'axe sagittal du patient, de 10mm en moyenne. Lorsque la force du LF/hallux s'améliore le centre de pression avance en moyenne de 3 mm sur l'axe sagittal du patient.
La cohérence de cette observation avec l'hypothèse de la tactique du pied (Roberts, 1995 ; Gagey et al., 2003) est discutée.
Gagey P.M., Bizzo G., Ouaknine M., Weber B. (2003) La tactique du pied. In B. Weber & Ph. Villeneuve (Eds) Pied, équilibre et traitements posturaux. Masson, Paris : 16-21.
Helbert S. (1997) Étude stabilométrique de l'hallux valgus en charge. In : Podologie 1997. J. Samuel (Ed.) Expansion Scientifique Française, Paris, 1997, 44-47.
Roberts T.D.M. (1995) Understanding Balance. Chapman & Hall, Glasgow.
HALLUX VALGUS AND POSTURAL STABILIZATION
At the patient carriers of a Hallux Valgus does one note and a reduction of the muscular strength of the long own flexor of the thick toe (LF/hallux) (Snijders,1986) and a statistically meaningful receding of the pressure center (Helbert, 1997). Exist-it a relation splices these two phenomena? Possibly what is the significance of this relation?
49 patient porteuseses of a Hallux valgus have been examined in three situations: naked feet, shoed feet, shoed feet and gotten under way of an orthèse that heightens the strength of the long flexor of the hallux. In every situation have been exercised an exam stabilométrique and an evaluation of the strength of the long flexor of the hallux.
33 patient presenting a deficit of one of the long flexor of the hallux but without distortion, have been examined naked feet then gotten under way naked feet and undergo the same protocol of analysis.
When the strength of the LF/hallux is decreased, the center of pressure is remote on axis sagittal of the patient, of 10mm on average. When the strength of the LF/hallux improves the center of pressure advances on axis sagittal of the patient.
The consistency of this observation with the hypothesis of the tactics of the foot (Roberts, 1995,; Gagey and al., 2003) is discussed.
Gagey P.M., Bizzo G., Ouaknine Mr., Weber B. (2003) The tactics of the foot. In B. Weber & Ph. Villeneuve (Ed) Foot, balance and postural treatments. Masson, Paris,: 16-21.
Helbert S. (1997) Survey stabilométrique of hallux valgus in charge. In: Podiatry 1997. J. Samuel (Ed.) Expansion Scientific French, Paris, 1997, 44-47.
Roberts T.D.M. (1995) Understanding Balance. Chapman & Hall, Glasgow.
HALLUX VALGUS ET STABILISATION POSTURALE
Introduction
A l'occasion d'un travail antérieur (Helbert, 1997) nous avons constaté que les sujets porteurs d'un hallux valgus présentaient des modifications massives de leur comportement de stabilisation debout au repos, en particulier un recul statistiquement très significatif de leur centre de pression. Cette constatation nous a intrigué. Il se trouve, en effet, que le muscle doté du bras de levier le plus important sur le levier inter-résistant que constitue le pied (figure 1) présente une réduction de force importante chez les patients porteurs d'un hallux valgus (Snijders,1986). Ce muscle, normalement fort et même le plus volumineux des muscles profonds de la région jambière postérieure, le long fléchisseur propre du gros orteil (LFPGO), s'insère, en effet, sur la base de la dernière phalange du gros orteil.
Nous avons donc cherché à explorer cette relation entre modifications stabilométriques et diminution de force du LF/hallux au cours des Hallux valgus, en posant cette question : Cette relation est-elle fortuite ?
Matériel et Méthodes
49 sujets de sexe féminin, âge moyen 58 ans (40/80 ans) ont été sélectionnées pour cette étude parce qu'elles présentaient un ou deux hallux valgus d'au moins 15° (Regnauld, 1986 ; Lamur et al., 1996).
Cette population sera nommée :"Population HalluxValgus".
Protocole
Successivement, nous avons:
a) Sur les sujets pieds nus,
- Vérifié cliniquement la perte de force du LF/hallux,
- Fait un enregistrement stabilométrique.
b) Sur les sujets pieds chaussés,
- Vérifié cliniquement la force du LF/hallux,
- Fait un enregistrement stabilométrique.
c) Sur les sujets pieds chaussés et appareillés pour rehausser la force du LFPGO,
- Vérifié cliniquement la force du LF/hallux (après mise en place de l'orthèse etavant chaussage du pied),
_ Pratiqué un troisième enregistrement stabilométrique.
De telle sorte qu'on puisse préciser que les modifications stabilométriques observées semblent bien en rapport avec une réduction de la force du LF/hallux et non avec une épine irritative d'appui plantaire (Leporck & Villeneuve, 1996) ou l'absence de chaussures (Gagey et al., 1985 ; Lord & Bashford, 1996).
Examen clinique de la force du LFPGO
La force du muscle long fléchisseur de l'hallux a été évaluée cliniquement. Le pied nu du patient étant posé à plat sur le sol, le clinicien glisse son index entre le sol et la pulpe de la deuxième phalange du gros orteil, il demande alors au patient de chercher à écraser de toutes ses forces cet index avec son orteil. D'après les travaux de Gumina et Postacchini (1992) un clinicien entraîné est capable d'évaluer la force de cette phalange du gros orteil aussi précisément qu'un dynamomètre, à 100 grammes près.
Examen stabilométrique
Toutes les patientes ont été enregistrées sur une plate-forme de stabilométrie clinique informatisée, normalisée et dans les conditions normalisées de l'Association Française de Posturologie (Bizzo et al., 1985; AFP, 1985; Dune, Foussemagne)
Tous les enregistrements ont été réalisés yeux ouverts uniquement.
Chaussures
Les pieds des patientes ont été chaussés dans des gabarits à empreinte du procédé Orthofeuille, talon de 4 cm ( C.Aigrefeuille ; société Podofrance).
Augmentation de la force du LF/hallux
.Pour augmenter la force du LF/hallux, un élément sous capital de 2 millimètres d'épaisseur a été placé sous la première tête métatarsienne, pour chaque hallux valgus. L'effet de cet élément sur la force du LF/hallux a été vérifié cliniquement et, éventuellement, sa position a été ajustée pour obtenir que la force du LF/hallux soit effectivement améliorée.
Analyse statistique
L'analyse statistique a porté sur tous les paramètres retenus par l'Association Française de Posturologie : X moyen, Y moyen, surface, VFY, LFS, plus la variance de la vitesse de déplacement du centre de pression.
La distribution de ces différents paramètres observés dans cette population "HalluxValgus", en situation pieds nus, yeux ouverts a été comparée à leur distribution dans la population "Normes85" dans la même situation (AFP, 1985) par une comparaison de moyenne.
Puis les distributions de ces paramètres dans les trois situations pieds nus, pieds chaussés, pieds chaussés-appareillés ont été l'objet d'une comparaison à zéro de la moyenne de leurs différences appariées.
Les distributions asymétriques ont été normalisées par substitution de valeurs logarithmiques (logarithmes népériens) aux valeurs réelles.
.
Résultats
Situation pieds nus:
Cohortes X Moyen Y Moyen Surface VFY LFS Variance
HalluxValgus Moyenne 3,2 -35,7 5,057 5,2 0,332 16,9
Écart-type 5,9 13,4 0,411 3,1 0,330 4,2
Normes85 Moyenne 0,8 -25,2 4,549 0,3 0,021 9,7
Écart-type 5,4 13,7 0,168 3,6 0,020 3,3
Comparaison t de Student
2,12 3,82 6,17 9,64 6,11 4,76
p ns <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Tableau I - Moyenne et écart-type des paramètres stabilométriques observés en situation yeux ouverts et pieds nus, dans une population de 49 patientes atteintes d'hallux valgus (Cohorte HalluxValgus) et une population de 50 femmes normales (Cohorte Normes85).
X-Moyen et Y-moyen : en millimètres ; Surface: en logarithme népérien des valeurs réelles exprimées en millimètres carrés ; VFY : unité conventionnelle ; LFS : en logarithme népérien des valeurs réelles exprimées en U-C. ; Variance de la vitesse : en millimètres par seconde.
t de Student des comparaisons de moyenne entre les distributions des divers paramètres relevés dans les cohortes "Normes85" et "HalluxValgus"
Cette cohorte n'étant pas comparable à la population des normes 85, probablement venant de sa moyenne d'âge, j'ai réalisé une autre étude où la moyenne d'âge permet une comparaison à la distribution des divers paramètres de la cohorte " normes 85 ".
Cette nouvelle cohorte appelée " population LF/hallux " ne présente pas de déformation d'hallux valgus mais un déficit d'un des longs fléchisseurs de l'hallux.
Patients deuxième étude :
33 sujets dont 26 femmes et 7 hommes, moyenne d'âge 44 ans.
Sur les sujets pieds nus,
- Vérifié cliniquement la perte de force du LF/hallux,
- Fait un enregistrement stabilométrique.
Ajouter l'orthèse, test du LF/hallux et refait un enregistrement stabilométrique.
Résultats première étude
Situation pieds chaussés " population hallux valgus "
X Moyen Y Moyen Surface VFY LFS Variance
moyenne 3,1 -34 4,9904 4,7 0,3270 15,9
écart-type 6,3 12,8 0,5075 2,8 0,3109 3,1
t de Student 0,11 1,39 0,98 0,94 0,08 1,63
p ns ns ns ns ns ns
Tableau II - Moyenne et écart-type des paramètres stabilométriques observés en situation pieds chaussés, dans une population de 49 patientes atteintes d'hallux valgus.
X-Moyen et Y-moyen : en millimètres, Surface: en logarithme népérien des valeurs réelles exprimées en millimètres carrés ; VFY : unité conventionnelle ; LFS : en logarithme népérien des valeurs réelles exprimées en U-C. ; Variance de la vitesse : en millimètres par seconde.
t de Student de la comparaison à zéro de la moyenne des différences observées entre les situations pieds nus et pieds chaussés pour les différents paramètres relevés au sein de la cohorte "HalluxValgus".
Situation pieds chaussés-appareillés " population hallux valgus "
X Moyen Y Moyen Surface VFY LFS Variance
moyenne 2,8 -32 4,9831 4,3 0,2438 15,9
écart-type 6,3 12,8 0,4602 2,7 0,3466 3,1
t de Student 0,49 2,84 1,29 1,57 1,36 2,74
p ns <0,01 ns ns ns <0, 01
t de Student.2 0.63 2.12 0.13 0.87 1.59 1.99
p ns <0.05 ns ns ns ns
Tableau III - Moyenne et écart-type des paramètres stabilométriques observés en situation pieds chaussés-appareillés, dans une population de 49 patientes atteintes d'hallux valgus.
X-Moyen et Y-moyen : en millimètres, Surface: en logarithme népérien des valeurs réelles exprimées en millimètres carrés ; VFY : unité conventionnelle ; LFS : en logarithme népérien des valeurs réelles exprimées en U-C. ; Variance de la vitesse : en millimètres par seconde.
t de Student de la comparaison à zéro de la moyenne des différences observées entre les situations pieds nus et pieds chaussés-appareillés pour les différents paramètres relevés au sein de la cohorte "HalluxValgus".
t de Student.2 : t de Student de la comparaison à zéro de la moyenne des différences observées entre les situations pieds chaussés et pieds chaussés-appareillés pour les différents paramètres relevés au sein de la cohorte "HalluxValgus".
Résultats deuxième étude
Résultats " population LF/hallux "
Paramètres x moyen Y moyen Surface VFY LFS
Moyenne pieds nus -5.48 -21 109.67 -1.04 0.65
Moyenne P/N/A -3.99 -18 128.70 -1.30 0.63
Tableau IV- Moyenne des différents paramètres dans les situations pieds nus et pieds nus appareillés.
paramètre X moyen Y moyen Surface VFY LFS
# Moyennes 1,49 3,13 0,02 -0,26 -0,006
Ecart type 4,83 7,43 0,23 0,67 0,06
T de student 1,77 2,42 0,68 2,21 0,60
p ns 0.05 ns 0.05 ns
Tableau V --t de Student de la comparaison à zéro de la moyenne des différences observées entre les situations pieds nus et pieds-appareillés pour les différents paramètres relevés au sein de la cohorte "population LF/hallux".
Les résultats montrent, tout comme la première étude, l'avancement du centre de gravité lorsque l'on pose l'orthèse sous la tête du premier métatarsien mais avec une augmentation du paramètre VFY, tandis que les porteurs d'hallux valgus présentaient une diminution de ce même paramètre.
Une autre question se pose :
La variance de la vitesse du déplacement du centre de pression élevée, dans la " population hallux valgus ", signe t'elle la notion d'âge du patient (Toupet, 1992) ou la déformation du premier rayon en hallux valgus ou bien encore une autre stratégie d'équilibre.
Une étude sur une cohorte d'âge situé dans les normes 85 et présentant un hallux valgus au delà de 15°serait nécessaire afin d'y répondre.
Ces résultats nous permettent-ils de répondre à cette question posée ?
a) La relation entre les modifications stabilométriques observées et la diminution de force du LF/hallux ; est-elle fortuite ?
Il est impossible de répondre avec certitude sur les bases de cette seule expérience, mais on peut remarquer que ce n'est pas simplement en chaussant les pieds des patientes qu'on a amélioré leurs performances stabilométriques, il a fallu ajouter l'élément sous-capital qui, lui, a modifié la tension du LF/hallux et modifié significativement deux paramètres stabilométriques. De plus ces deux paramètres sont précisément les paramètres les mieux liés à la force du LF/hallux par une cohérence logique mécanique exposée dans le paragraphe suivant. Il semble donc bien que la force du LF/hallux joue un rôle dans les phénomènes stabilométriques observés.
Lorsque la force du muscle long fléchisseur de l'hallux est diminuée, le centre de pression (Y-moyen) recule - 10mm en moyenne - sur l'axe sagittal du patient. Lorsque l'on modifie la tension du muscle long fléchisseur de l'hallux, le centre de pression avance un peu - 3mm en moyenne (quelle que soit la cohorte) - sur l'axe sagittal du patient. Tout se passe comme si, faute de pouvoir produire une pression suffisamment forte à l'extrémité antérieure du bras de levier inter-résistant de l'arche interne du pied , le système postural d'aplomb s'adaptait en reculant le centre de gravité du sujet.
(Fig. 1)
FIG.1 - L'arche interne du pied, levier du deuxième genre, inter-résistant.
Le pivot au niveau de la tubérosité du calcanéum, la force appliquée par le long fléchisseur de l'hallux au niveau de la dernière phalange du gros orteil, la résistance à la hauteur du bord postérieur de la styloïde du cinquième métatarsien.
Ce recul du centre de gravité réduit le couple qui tend à faire chuter le sujet en avant du fait de la position antérieure du centre de gravité par rapport à l'axe de la tibio-tarsienne (fig.2), et par conséquent réduit aussi le couple égal et opposé qui s'oppose à la chute du sujet en avant et qui est dû à la tension des muscles de la loge postérieure des jambes, ce qui a pour effet d'élever la variance de la vitesse des déplacements du centre de pression (Gagey & Gentaz, 1986 ; Gagey et al., 1992 ; Toupet et al., 1992 ; Gagey & Weber, 1995).FIG.2 - Les couples autour de l'articulation tibio-tarsienne
L'ensemble de ces modifications est cohérent avec l'hypothèse de la tactique du centre de pression.
Conclusion
La cohérence mécanique mise en évidence par cette étude stabilométrique des Hallux Valgus attire l'attention sur le rôle des muscles du pied dans les phénomènes de stabilisation : en animant le clavier des métatarsiens et des orteils, ils modifient intensité et point d'application des forces de pression exercées par le pied sur le sol, et par conséquent la position du point d'application de la résultante de ces forces.
La pose d'orthèse de faible hauteur sous capital du premier métatarsien entraîne une augmentation de la force du long fléchisseur de l'hallux.
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